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Carmen Margarita Santos Hernández
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Carmen Margarita Santos Hernández
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Carmen Margarita Santos Hernández
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El prólogo del suplemento 2 del número 2 (Clausura), volumen 18, año 2008 de la RCANEste Suplemento acomoda el Manual de Procedimientos para el Diagnóstico “Desnutrición, Sobrepeso, Obesidad y Osteoporosis. Criterios para el dignóstico biofísico de una población adulta”, elaborado por la Dra. Carmen Santos Hernández, como colofón de años de ardua labor. Con la publicación de este Manual en la RCAN Revista Cubana de Alimentación y Nutrición, lógica culminación de un prolongado y creativo proceso de investigación y desarrollo, se asegura que el contenido del mismo sea accesible a todos los interesados, a los fines de estudio, escrutinio, y posteriores mejoras [RESUMEN TRUNCADO DESPUÉS DE LAS PRIMERAS 150 PALABRAS].
Sergio Santana Porbén
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Resumen de las Guías de diagnóstico biofísicoObjetivos. Con este Manual de Procedimientos Diagnósticos se establece una referencia cubana sobre los criterios normativos para límites críticos de indicadores de composición corporal necesarios para el diagnóstico de la desnutrición, obesidad, osteopenia y osteoporosis. Los límites críticos se obtuvieron mediante análisis DEXA Densitometría de Rayos X de doble haz de fotones de cuatro sitios anatómicos, así como de cuerpo total, de una población habanera seleccionada de 1,397 mujeres y 549 hombres aparentemente sanos, con edades entre 20-70 años, estudiada entre los años 1998 – 2006. Materiales y métodos. De cada sujeto estudiado se realizaron mediciones de 4 sitios anatómicos: vértebras lumbares (vista Antero-Posterior), cuello del fémur, triángulo de Ward, y trocánter mediante un equipo DEXA Lunar DPX-IQ (versión 4.6b, Estados Unidos). También se efectuaron mediciones DEXA del cuerpo total de cada uno de los sujetos. Los datos recolectados sirvieron para estimar la densidad ósea (gm.cm-2), la concentración mineral ósea, la masa magra corporal (Kg), y la masa grasa (Kg). La densidad ósea estimada en cada punto anatómico, así como la corporal total, se corrigió para el valor corriente de la Talla. Se calculó el cociente de adiposidad como el porcentaje de la masa grasa respecto de la magra. Los valores finalmente obtenidos de estos indicadores de la composición corporal se distribuyeron según la edad, el sexo y la afinidad ancestral (definida ésta según el consenso del I Congreso Iberoamericano de Antropología, y la posición del Centro de Antropología del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente de Cuba). Se proveyeron los percentiles notables de tales distribuciones a los fines de facilitar el uso de las tablas de referencia construidas por el médico actuante. Se evaluó la declinación de tales indicadores respecto de la edad del sujeto. Los valores de referencia de los indicadores se contrastaron con los avanzados para otras poblaciones. El riesgo de obesidad y osteoporosis para la población cubana se estimó mediante las tablas construidas, y las frecuencias obtenidas se compararon con las estimadas según los criterios de la OMS Organización Mundial de la Salud. Resultados: Se analizan las ventajas y fortalezas de aplicar los Límites de Márgenes de Seguridad y Riesgo construidos a partir de indicadores del tamaño de 3 compartimientos corporales, como la masa magra, la masa grasa, y la masa ósea, medidos en una población autóctona mediante métodos biofísicos. La obtención de tales mediciones en diferentes regiones anatómicas, así como de cuerpo total, pudiera contribuir a solucionar problemas metrológicos de exactitud, precisión, especificidad y sensibilidad, y a la vez, establecer criterios normativos en la evaluación clínica y nutricional del sujeto. Se observó una menor frecuencia de sujetos con valores de los indicadores por debajo del límite de riesgo, respecto de poblaciones de comparación. Se ha descrito una mayor frecuencia del polimorfismo del gen del receptor de la vitamina D en sujetos europoides, comparados con los mestizos. Se proponen los percentiles 75 para el hombre, y 85 en la mujer, para el diagnóstico del estadio I de incremento de adiposidad; y los percentiles 5 y 90 (sin importar el sexo) como márgenes de seguridad del tejido adiposo y la masa magra. Los límites 5 y 95 son propuestos como márgenes de seguridad para la evaluación de la masa ósea. Se presentan las observaciones en 707 pacientes atendidos en varios hospitales de la Ciudad de La Habana, durante el período de conducción de este estudio, lo que reafirman la utilidad del uso de estas herramientas de diagnóstico. Conclusiones: La comparación del comportamiento de las variables obtenidas en los diferentes grupos de estudio de la población encuestada con las propias de jóvenes menores de 30 años pudiera contribuir a una mejor comprensión de factores que subyacen en la dinámica de los ritmos locales, estilos de vida, y la influencia genético-ambiental de nuestra población. La caracterización de esta población ha demostrado la importancia de algunos factores de riesgo de la salud ósea, como la edad, la estatura, el ingreso de Calcio dietético durante la pubertad, el consumo de café, el consumo de alcohol, y la práctica sistemática de deportes. También se establecen márgenes de seguridad y riesgo para la evaluación del riesgo de desnutrición y osteoporosis en la población adulta cubana, de forma tal que permita el establecimiento de un sistema diagnóstico que considere las posibles adaptaciones de estudios y técnicas del DEXA como perfil tecnológico a las realidades locales.
Carmen Margarita Santos Hernández
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Carmen Margarita Santos Hernández
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Sergio Santana Porbén
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Sergio Santana Porbén
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Sobre la importancia de la nutrición en la práctica anestesiológica, con énfasis en la cirugía electivaEl advenimiento del paradigma ERAS ha traído de vuelta el debate sobre el lugar de la Nutrición en la intersección de las especialidades de Cirugía y Anestesia. Las acciones incluidas en el paradigma ERAS se orientan al tránsito seguro del paciente por la actividad quirúrgica, la rápida recuperación y rehabilitación del mismo, y la pronta reincorporación en su cotidianeidad familiar, social y laboral. En virtud de tal, los protocolos ERAS prescriben acciones para mejorar el estado nutricional del paciente en el que se realizará una cirugía electiva. Todavía hoy en día la desnutrición puede reconocerse en la mitad de los pacientes hospitalizados. La quinta parte de los enfermos que son diagnosticados con cáncer ya muestran deterioro nutricional importante, máxime cuando la citorreducción quirúrgica será la primera intervención antineoplásica a considerar. El reconocimiento de la desnutrición asociada | secundaria a la enfermedad pasa por algoritmos diagnósticos efectivos, robustos, fáciles de administrar, y de interpretación insesgada. Por extensión, la intervención de la desnutrición presente demanda de la construcción de rutas críticas de actuación, la dotación de la institución con los recursos y los insumos requeridos para la gestión de tales rutas, la creación de las organizaciones hospitalarias dedicadas a la administración efectiva de las terapias nutricionales prescritas, y el análisis continuo en el tiempo de la efectividad de las mismas. De la implementación del componente nutricional de los protocolos ERAS se espera una gestión segura y costo-efectiva de la cirugía electiva en las instituciones de salud, y una maximización de los beneficios que la misma le puede traer para el paciente y sus familiares.
Jesús Barreto Penié
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Sobre las consecuencias del ayuno perioperatorio en la evolución y la respuesta del pacienteEl organismo necesita de un aporte continuo de nutrientes para sostener las necesidades diarias de recambio tisular y síntesis de nuevas estructuras y compuestos. La interrupción de tal aporte, o el suministro de cantidades insuficientes de nutrientes, resulta en la aparición de deficiencias nutrimentales a mediano plazo. El ayuno significa el cese en el ingreso de nutrientes que se ha prolongado (independientemente de la causa) más allá de la capacidad natural del organismo de continuar funcionando autárquicamente a expensas de las reservas corporales de glucógeno hepático. La instalación del ayuno provoca cambios profundos en la maquinaria metabólica del organismo, y el paso de una actividad metabólica (dominantemente anabólica) regida por la hormona insulina hacia otra (primordialmente catabólica) gobernada por el glucagón. El objetivo de los cambios metabólicos introducidos por el ayuno será siempre asegurar el suministro de glucosa a la neurona. La síntesis de novo de glucosa se satisface mediante la activación de la proteólisis muscular y la estimulación de la gluconeogénesis hepática. La respuesta metabólica al ayuno incluye una etapa intermedia de adaptación mediante la promoción de la lipólisis, la emisión de ácidos grasos libres por el tejido adiposo, y la degradación mitocondrial de los mismos hasta cuerpos cetónicos para soportar el metabolismo neuronal. De prolongarse en el tiempo, el ayuno se convierte en inanición, y el sujeto comenzará a mostrar las secuelas de la desnutrición, entre ellas la pérdida de peso, el abandono de funciones, la susceptibilidad incrementada a las infecciones, los fracasos en la cicatrización y la reparación tisulares, la falla orgánica, y en última instancia, la muerte. El ayuno sigue siendo una práctica hospitalaria más frecuente de lo que se quisiera admitir (o tolerar), y desencadena, agrava y perpetúa la desnutrición asociada | secundaria a las enfermedades. La colocación del paciente en situación de ayuno no está justificada en modo alguno, sobre todo si se ha de completar una cirugía electiva, y todos los esfuerzos deben hacerse para minimizar el ayuno perioperatorio y rehabilitar el uso de la vía oral tan pronto como concluyan las etapas de reanimación, rehidratación y resucitación post-operatorias. Si la reapertura post-quirúrgica de la vía oral no fuera posible dentro de un tiempo prudencial, entonces el grupo básico de trabajo debe anticipar las acciones requeridas para el diseño, implementación y conducción de los correspondientes esquemas de apoyo nutricional.
Luis Garcés García-Espinosa
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Sobre la influencia del ayuno en la respuesta del adulto mayor a la cirugíaEl envejecimiento demográfico ha traído consigo un aumento en la edad de los sujetos que se presentan para una cirugía electiva. Asimismo, el envejecimiento demográfico ha aumentado la demanda de procederes quirúrgicos en adultos mayores, ancianos e incluso longevos. El envejecimiento plantea retos únicos tanto al paciente como los equipos básicos de trabajo. El adulto mayor puede exhibir grados variables de sarcopenia que afectarían eventualmente la recuperación post-quirúrgica. En adultos mayores puede existir una inmunosenescencia que comprometería la capacidad del sujeto para “montar” una respuesta inmune satisfactoria. La senescencia del tracto gastrointestinal también influiría en la restauración de las funciones digestivas y absortivas tras el completamiento de la cirugía. No se puede pasar por alto la concurrencia en el adulto mayor de varias enfermedades crónicas no transmisibles (como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la Diabetes mellitus), y la polimedicación que ello conlleva, que harían más compleja el tránsito perioperatorio. Todos estos (y otros) eventos fisiopatológicos pueden aumentar la labilidad del adulto mayor ante cualquier incidente que ocurra durante el cumplimiento del programa quirúrgico prescrito. Igualmente, la conducción acrítica en el tránsito quirúrgico del adulto mayor de paradigmas como el “ayuno preoperatorio”, el “reposo intestinal”, y “la suspensión de la vía oral hasta la expulsión de heces y gases” podrían deteriorar aún más el estado nutricional y la capacidad de respuesta, y oscurecer la recuperación postoperatoria, a la vez que incrementar el riesgo de complicaciones de todo tipo. En virtud de todo lo anterior, todas las acciones se justifican para minimizar el ayuno perioperatorio, a la vez que maximizar la vía oral como la vía principal para el sostén del estado nutricional del adulto mayor. Otras acciones se encaminarían a la constancia del medio interno y el fortalecimiento de los mecanismos responsables de la homeostasis. Se espera de estas acciones que resulten en un mayor número de adultos mayores beneficiados con la cirugía, una menor tasa de complicaciones post-quirúrgicas, y menores costos.
Armando Bedoya Gutiérrez
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Sobre la influencia del ayuno en la respuesta al trauma y la evolución del pacienteLa agresión desencadena una respuesta metabólico-humoral en el paciente que tiene como fin último contener el daño ocurrido, reparar la homeostasis, mantener las funciones vitales, y promover la reparación y la cicatrización tisulares. Para ello, el organismo moviliza sustratos y activa rutas metabólicas para proveer con cantidades suficientes de energía a las células y tejidos involucrada(o)s en la respuesta a la agresión. La efectividad de la respuesta del paciente a la agresión sufrida dependerá (entre otros factores) de la intensidad de la agresión y la causa de la misma. La respuesta a la agresión es amplificada y mantenida gracias a mediadores humorales como las citoquinas proinflamatorias del tipo de la IL-1, la IL-6, y el factor de necrosis tumoral (FNT). La respuesta a la agresión suele impactar negativamente el componente magro de la economía por cuanto éste actúa como un emisor de aminoácidos glucogénicos para la síntesis de novo de glucosa. La respuesta a la agresión también afecta la utilización periférica de la energía al promover inflamación y resistencia a la insulina. Todos estos elementos pueden converger para agravar las consecuencias de la respuesta a la agresión, entre ellas, el daño endotelial, la falla múltiple de órganos, y los trastornos de la coagulación. La intervención nutricional debe ser parte integral de la actuación médico-quirúrgica en la respuesta a la agresión, al modular la intensidad y la duración de la misma, y minimizar el daño de los compartimientos magros de la economía mediante la provisión exógena de los sustratos requeridos. La intervención nutricional podría extenderse a las manipulaciones fármaco-nutricionales de etapas y mediadores de la respuesta a la agresión. La minimización del ayuno es consustancial con la intervención nutricional, habida cuenta del impacto de la deprivación energético-nutrimental en un paciente agredido y que se encuentra en situación de proteólisis muscular, inflamado y resistente a la insulina.
Alberto Labrada Despaigne
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Sobre las implicaciones del ayuno en la anestesia pediátricaLas edades pediátricas son particularmente vulnerables a la agresión implícita en la cirugía. En cualquier edad, los tejidos magros constituyen más del 80 % del peso corporal del infante. La preponderancia de los tejidos magros implica, a su vez, una mayor tasa de hidratación del organismo, y con ello, una mayor susceptibilidad a los trastornos de la distribución hídrica y la deshidratación. La constancia del medio interno implica un suministro continuo de oxígeno, agua, energía y demás nutrientes. El sistema inmune infantil no se ha desarrollado ni madurado completamente, y por lo tanto, no sería capaz de montar una respuesta efectiva ante la agresión y la infección microbiana. Sobre todo lo anterior, la enfermedad puede afectar desigualmente la composición corporal y el estado nutricional del niño | adolescente, y colocarlo en riesgo de sufrir complicaciones adicionales tras una cirugía. El tránsito perioperatorio del niño | adolescente podría oscurecerse aún más (y demorarse la subsiguiente recuperación, rehabilitación y reinserción familiar y social) si se siguen prácticas como el ayuno post-operatorio y la suspensión de la vía oral hasta la expulsión de heces y gases que pueden provocar trastornos de la utilización periférica de los carbohidratos, resistencia a la insulina, anemia, inflamación, inmunodepresión y depleción de los tejidos magros. La cirugía pediátrica ha ido incorporando en años recientes nuevos paradigmas consistentes con la recuperación post-operatoria acelerada, entre ellos, la minimización del ayuno perioperatorio, la adopción de acciones que preserven la constancia del medio interno, la actividad del sistema nervioso autónomo, la inmunocompetencia, la sensibilidad periférica a la acción de la insulina, y la oxigenación y la irrigación de los tejidos y órganos. Tomadas en su conjunto, los nuevos modelos de actuación en la cirugía y la anestesia pediátricas pueden trasladarse a ganancias importantes para todos los involucrados, y así asegurar la mejor atención a los niños y los adolescentes en el tránsito por la actividad quirúrgica.
Alioth Fernández Valle
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Sobre los protocolos de recuperación precoz en la cirugía cardiovascularLos protocolos ERAS para la recuperación acelerada después de la cirugía han demostrado sus beneficios en varios escenarios asistenciales. Sin embargo, la plena implementación de los mismos, y la realización de los impactos potenciales que podrían tener en los distintos dominios de la cirugía cardiovascular, enfrentan retos y desafíos formidables para los equipos de trabajo y las organizaciones hospitalarias. La recuperación postoperatoria puede estar determinada por la complejidad de los procedimientos quirúrgicos que pueden recorrer desde la sustitución valvular y el trasplante cardíaco hasta la revascularización coronaria. Las características clínicas, hemodinámicas y nutricionales de los pacientes en espera de cirugía cardiovascular también influirían en la respuesta a la cirugía. Encima de todo ello, la implementación de los protocolos ERAS implica la actuación multi- e inter-disciplinaria, y la existencia de un organismo rector que se encargue de la construcción y gestión de los sistemas de registro y documentación y de control y aseguramiento de la calidad para la colección de las evidencias que resulten de la aplicación de tales protocolos, y la auditoría de las acciones completadas; así como la redacción de los correspondientes procedimientos operacionales. Este ensayo examina los distintos puntos críticos en el proceso de implementación de los protocolos ERACS en el Cardiocentro del Hospital “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba), las evidencias que sustentan las acciones en los puntos críticos identificados, y las experiencias acumuladas localmente por la autora. La implementación de los protocolos ERACS en el Cardiocentro ha sido concebida como una actividad continua en el tiempo, y que requiere tanto la construcción de consensos entre los involucrados en la actividad quirúrgica, como la capacitación permanente en los procedimientos que se adopten como parte del antes mencionado programa de implementación.
María Oslaida Agüero Martínez
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