Sobre el lugar y la efectividad de los 谩cidos grasos w3 en la Nutrici贸n artificialLas propiedades farmacol贸gicas de los 谩cidos grasos poliinsaturados de la serie w3 (AGPI-3) han sido explotadas en diversas aplicaciones de la Nutrici贸n artificial. Los AGPI-3 se han incorporado en preparaciones enterales empleadas como adyuvantes de la citorreducci贸n tumoral y la contenci贸n de la inflamaci贸n, la sepsis y la injuria. Los AGPI-3 tambi茅n se han utilizado como soluciones parenterales en situaciones cl铆nico-quir煤rgicas metab贸licamente complejas como el trauma, la quemadura, y la injuria pulmonar aguda. La efectividad de los AGPI-3 como agentes farmacol贸gicos vehiculados en una matriz nutrimental se ha establecido mediante modelos in vitro, tras experimentaci贸n animal, y gracias a estudios en voluntarios sanos. La efectividad de los AGPI-3 tambi茅n se ha medido del acortamiento de la estad铆a hospitalaria, la reducci贸n de la duraci贸n de la ventilaci贸n mec谩nica, y la disminuci贸n del uso de antibi贸ticos; en los pacientes cr铆ticamente enfermos, o aquellos que evolucionan despu茅s de una cirug铆a de elevado impacto nutricional. Los AGPI-3 pueden aminorar la respuesta inflamatoria sist茅mica desatada tras la agresi贸n, y proteger al endotelio y el alv茅olo del da帽o pro-inflamatorio y pro-oxidante, asegurando as铆 una mejor perfusi贸n tisular por un lado, y una mejor ventilaci贸n e intercambio de gases, por el otro. La administraci贸n de las soluciones parenterales de AGPI-3 (como especies qu铆micas 煤nicas o combinadas con otras familias de AGPI) es segura, y se asocia a una baja tasa de complicaciones. La efectividad de las preparaciones enterales que incorporan AGPI-3 depende de las caracter铆sticas del r茅gimen de infusi贸n, la v铆a de administraci贸n que se emplee, la dosis a instilar, la constancia del medio interno, y la tolerancia del enfermo. Lo anteriormente dicho no presupone que los AGPI-3 sean universalmente efectivos. Los grupos b谩sicos de trabajo deben elaborar pautas locales que sean trazables hasta las recomendaciones de los cuerpos de expertos y las sociedades profesionales para la elecci贸n del mejor momento del uso de un producto contentivo de AGPI-3, la definici贸n de los objetivos terap茅uticos a alcanzar con el mismo, las condiciones para el uso seguro, el seguimiento regular, y la verificaci贸n del impacto logrado.
Alfredo Matos Adames
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La Nutrici贸n Artificial en los hospitales de Cuba. Una actualizaci贸nJustificaci贸n: La segunda edici贸n del Estudio ELAN Cubano de Desnutrici贸n Hospitalaria (completada en el trienio 2012 鈥 2014) revel贸 que el 16.6% de los pacientes hospitalizados llenaba (al menos) una indicaci贸n de apoyo nutricional. Se observaron, adem谩s, tasas superiores de implementaci贸n de esquemas de apoyo nutricional entre los encuestados. Objetivo: Examinar el estado corriente de la utilizaci贸n de las t茅cnicas de Nutrici贸n artificial (NA) en los hospitales cubanos. Dise帽o del estudio: Retrospectivo, anal铆tico. Material y m茅todo: La base de datos del Estudio ELAN se escrut贸 para recuperar datos sobre los esquemas NA administrados a los pacientes hospitalizados, las v铆as de acceso y las soluciones de nutrientes empleadas, y el tiempo de duraci贸n del esquema.聽 Resultados: La tasa actual de uso de la NA fue superior: ELAN 2001: 2.2% vs. ELAN 2012: 10.9% (D = +7.8%; p < 0.05). Los esquemas de NA se distribuyeron como sigue: Nutrici贸n enteral: 7.8% vs. Nutrici贸n parenteral: 5.0%. Los esquemas de Nutrici贸n enteral utilizaron una sonda nasog谩strica para la infusi贸n de nutrientes polim茅ricos por gravedad en el 94.4% de las instancias. La duraci贸n promedio del esquema de Nutrici贸n enteral fue de 9.0 卤 9.3 d铆as. Por su parte, los esquemas de Nutrici贸n parenteral se administraron por v铆a central en el 70.0% de los casos. Las soluciones de Dextrosa fueron usadas como 煤nica fuente de energ铆a en el 80.0% de los esquemas parenterales. La tasa corriente de uso de l铆pidos parenterales fue menor: ELAN 2001: 40.9% vs. ELAN 2012: 18.3% (D = -22.6%; p = 0.05). En 4 de los esquemas de Nutrici贸n parenteral se usaron bombas para la infusi贸n de los nutrientes. La duraci贸n promedio del esquema parenteral fue de 8.0 卤 9.2 d铆as. No se pudo constatar en esta encuesta el uso de bolsas premezcladas de nutrientes, ni tampoco de mezclas todo-en-uno. Conclusiones: Se comprob贸 una tasa superior de uso de la NA en los pacientes encuestados. Sin embargo, la prevalencia de insumos de alto valor tecnol贸gico como sondas biocompatibles, bolsas premezcladas y bombas de infusi贸n fue baja. Igualmente se constat贸 una tasa disminuida de empleo de las soluciones parenterales de l铆pidos. Recomendaciones: Se deben adoptar pol铆ticas y acciones para la renovaci贸n tecnol贸gica de los esquemas hospitalarios de NA. Asimismo, se deben conducir programas de educaci贸n continuada sobre el uso seguro de soluciones parenterales de l铆pidos en el 谩mbito hospitalario.
Sergio Santana Porb茅n
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Sobre el apoyo nutricional del paciente quemadoLa quemadura repercute en pr谩cticamente todos los dominios del estado de salud al desencadenar una dram谩tica respuesta a la agresi贸n que puede conducir a la sepsis, la falla m煤ltiple de 贸rganos y la muerte. Los supervivientes pueden exhibir secuelas que requerir谩n tratamientos quir煤rgicos especializados dilatados en el tiempo. El apoyo nutricional es indispensable en todo momento para asegurar la mejor respuesta del hu茅sped a la agresi贸n y la reducci贸n del riesgo de complicaciones junto al acortamiento de la estad铆a hospitalaria; a la vez que el arraigo de los injertos de piel y el sost茅n de la reparaci贸n y cicatrizaci贸n tisulares. Debe reconocerse el hipermetabolismo que acompa帽a a la quemadura. Se requiere evaluar continuamente la capacidad del hu茅sped de sostener el estado nutricional del uso de la v铆a oral y de utilizar adecuadamente los nutrientes aportados. El apoyo nutricional debe iniciarse tan pronto culmine la resucitaci贸n y la reanimaci贸n del quemado, y se asegure la estabilidad hemodin谩mica y la perfusi贸n tisular. Si bien la v铆a oral deber铆a preferirse para alimentar al paciente, la colocaci贸n de sondas nasoenterales podr铆a ser necesaria en muchos de ellos para evitar baches en la provisi贸n de nutrientes. La prescripci贸n diet茅tica podr铆a complementarse con nutrientes enterales de alta densidad energ茅tica en aras de satisfacer los elevados requerimientos nutricionales constatados en el quemado. Se han descrito dietas de inmunomodulaci贸n que incorporan antioxidantes, glutamina y nucle贸tidos para uso en el
apoyo nutricional del quemado, pero los resultados obtenidos con su administraci贸n han sido mixtos. La implementaci贸n de esquemas de nutrici贸n parenteral obligar铆a a discutir sobre las mejores (posibles) v铆as de acceso en un enfermo que puede mostrar lesiones corporales extensas. Las complicaciones que se originen de la implementaci贸n y conducci贸n de las terapias nutricionales deben ser identificadas tempranamente, corregidas adecuadamente, y prevenidas en 煤ltima instancia. La complejidad cl铆nico-metab贸lica de la quemadura justifica el dise帽o,
implementaci贸n y gesti贸n de un programa de intervenci贸n alimentaria, nutrimental y metab贸lica
en el Servicio de Quemados que provea a los grupos b谩sicos con pautas y normas de actuaci贸n en
cada momento de la evoluci贸n del paciente.
Alejandro Torres Amaro, Rafael Jim茅nez Garc铆a
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Estado de la calidad de los cuidados nutricionales en una unidad de terapia intensiva neonatalLas demoras en el inicio de la provisi贸n de cuidados nutricionales a un reci茅n nacido que as铆 lo necesite lo expone innecesariamente a una situaci贸n de urgencia metab贸lica que altera profundamente los mecanismos de regulaci贸n homeost谩tica del medio interno, con los consiguientes efectos delet茅reos a corto y largo plazo sobre el estado nutricional. El presente estudio se condujo para evaluar el estado de la provisi贸n de cuidados nutricionales a los reci茅n nacidos atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) del Hospital Gineco-obst茅trico de Guanabacoa (La Habana, Cuba) durante el quinquenio 2000-2004. Se obtuvieron datos sobre el estado nutricional de los reci茅n nacidos atendidos en la UTIN, los problemas de salud concurrentes, las necesidades nutrimentales estimadas, y el estado de los esquemas de Nutrici贸n artificial y Apoyo nutricional instalados corrientemente en el reci茅n nacido. El estudio revel贸 progresi贸n de la p茅rdida de peso del reci茅n nacido durante el tiempo de permanencia en la UTIN, comienzo tard铆o del apoyo nutricional, baja tasa de utilizaci贸n de t茅cnicas de Nutrici贸n parenteral en los ni帽os en los que la v铆a oral estaba suspendida 72 horas (o m谩s), e incremento del n煤mero de ni帽os desnutridos al egreso de la UTIN. Se emitieron recomendaciones sobre el dise帽o e implementaci贸n de los protocolos pertinentes de evaluaci贸n del estado nutricional, el momento del inicio del apoyo nutricional, el dise帽o, instalaci贸n, mantenimiento, monitoreo y retiro de los esquemas de Nutrici贸n artificial, y el uso oportuno y correcto de soluciones parenterales de l铆pidos.
Alina Gonz谩lez Hern谩ndez, Lourdes Pupo Portal
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Eduardo Manuel Ferraresi Zarranz
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Sobre la historia de la Nutrici贸n artificial en CubaLa historia de la Nutrici贸n artificial en Cuba se remonta a los a帽os 1970s cuando las t茅cnicas de nutrici贸n parenteral se introdujeron por primera vez en el Servicio de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Pedi谩trico 鈥淲illiam Soler鈥 (La Habana). En este Servicio tambi茅n se ensay贸 el uso de la leche materna como estimulante tr贸fico en la rehabilitaci贸n intestinal de los neonatos operados. Las experiencias acumuladas en el apoyo nutricional de los neonatos cr铆ticamente enfermos se expandieron inmediatamente hacia los adultos atendidos en las unidades de cuidados intensivos de varios hospitales cabeceras del pa铆s. Pronto se comprendi贸 la necesidad de incorporar tales t茅cnicas en la contenci贸n de los grandes dramas quir煤rgicos como la peritonitis difusa, la f铆stula intestinal, la citorreducci贸n tumoral, el trauma y la sepsis. La nutrici贸n artificial tambi茅n se incorpor贸 a la actividad del trasplante de 贸rganos en centros de salud altamente especializados de La Habana. De forma similar a lo ocurrido en otras latitudes, la Nutrici贸n artificial experiment贸 un gran impulso en los 1990s en ocasi贸n de la atenci贸n m茅dico-quir煤rgica brindada a dos casos emblem谩ticos de la historia reciente del pa铆s. La conjunci贸n de personalidades, equipos de trabajo, instituciones y l铆neas de investigaci贸n condujo a la fundaci贸n de los grupos hospitalarios de apoyo nutricional con dedicaci贸n exclusiva, por un lado; y la aparici贸n de la Sociedad Cubana de Nutrici贸n Cl铆nica y Metabolismo como la entidad comprometida con el avance de las ciencias de la Nutrici贸n cl铆nica y hospitalaria, el apoyo nutricional, la nutrici贸n artificial y el metabolismo en el Sistema Nacional de Salud, por el otro.
Sergio Santana Porb茅n
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Dise帽o e implementaci贸n de un esquema intrahospitalario de Nutrici贸n Parenteral. II. Nutrici贸n Parenteral CentralEn este art铆culo se presentan el dise帽o e implementaci贸n de un esquema intra-hospitalario de Nutrici贸n Parenteral Central (NPC). Este trabajo contin煤a y expande el dedicado previamente a los esquemas de Nutrici贸n Parenteral Perif茅rica [Santana Porb茅n S, Barreto Peni茅 J, Mart铆nez Gonz谩lez C, Borr谩s Espinosa A. Dise帽o e implementaci贸n de un esquema intrahospitalario de Nutrici贸n Parenteral. I. Nutrici贸n Parenteral Perif茅rica. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2007;17:186-208]. Ambos, a su vez, complementan otro dedicado a la provisi贸n institucional de Nutrici贸n enteral [Mart铆nez Gonz谩lez C, Santana Porb茅n S. Dise帽o e implementaci贸n de un esquema intrahospitalario de Nutrici贸n enteral. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2001;15:130-8]. La utilidad y seguridad del esquema de NPC dependen de la correcta selecci贸n del paciente; la correcta selecci贸n y cuidado de la v铆a venosa utilizada para la infusi贸n de los nutrientes parenterales; la correcta selecci贸n del dispositivo de canalizaci贸n de la v铆a venosa; la correcta formulaci贸n de la orden de NPC; y los ritmos de inicio, progresi贸n, mantenimiento y retiro del esquema. Estas acciones deben quedar documentadas en procedimientos de alcance institucional. Los equipos b谩sicos de trabajo deben registrar los incidentes, accidentes y errores que ocurran durante la conducci贸n de los esquemas de NPC, y definir consecuentemente las correspondientes acciones remediales y profil谩cticas. El monitoreo de la marcha del esquema de NPC instalado debe constituir parte importante de la labor de los grupos locales de apoyo nutricional. Las innumerables opciones tecnol贸gicas que brinda la pr谩ctica de la Nutrici贸n Parenteral pueden confundir a los equipos b谩sicos de trabajo acerca de las bondades impl铆citas y el lugar que deben ocupar dentro de la Nutrici贸n Artificial. Se espera de la observancia de las recomendaciones expuestas en este art铆culo la maximizaci贸n de los beneficios de la Nutrici贸n Parenteral, la minimizaci贸n de las complicaciones, y disminuci贸n de los costos de aplicaci贸n.
Sergio Santana Porb茅n, Jes煤s Barreto Peni茅, Carmen Mart铆nez Espinosa, Alicia Espinosa Borr谩s
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Sobre los usos, aplicaciones y beneficios de las soluciones parenterales de glutaminaEl conocimiento de las propiedades farmacol贸gicas de la glutamina (Gln) ha provisto el est铆mulo para el desarrollo de la Inmunonutrici贸n como especialidad de la terapia nutricional y el apoyo nutricional mediante la inclusi贸n de este amino谩cido en productos enterales, o como soluciones de dip茅ptidos para la incorporaci贸n dentro de reg铆menes de nutrici贸n parenteral. Varios cuerpos de expertos recomiendan el uso de los dip茅ptidos de Gln en situaciones cl铆nico-quir煤rgicas como el trauma y la cirug铆a de las v铆as digestivas. Varios estudios han sugerido beneficios tangibles tras el uso de los dip茅ptidos de Gln en en estas situaciones. Sin embargo, el empleo de la Gln como f谩rmaconutriente, y hasta la propia existencia de la especialidad de la Inmunonutrici贸n, fueron puestos en duda tras los resultados de los ensayos REDOXS (Heyland et al., 2013) y MetaPlus (van Zanten et al., 2014), los que concluyeron que la administraci贸n ex贸gena de Gln (en cualquier forma de presentaci贸n farmac茅utica) podr铆a significar un mayor riesgo de mortalidad para los pacientes cr铆ticamente enfermos. Los an谩lisis post-hoc de los ensayos antes citados revelaron importantes falencias del dise帽o metodol贸gico de los mismos, y una pobre definici贸n de los objetivos de la suplementaci贸n ex贸gena con Gln. En la resaca de los resultados de los ensayos REDOXS y MetaPlus se han conducido nuevos meta-an谩lisis y revisiones sist茅micas que confirman la efectividad de las soluciones de la Gln como parte de los esquemas de repleci贸n nutricional que se conducen en las unidades de cuidados cr铆ticos. Tambi茅n se han emitido nuevas recomendaciones y pautas sobre la mejor selecci贸n de los pacientes que se beneficiar铆an m谩ximamente de la administraci贸n de Gln, las precauciones que se deben observar con estos preparados farmacol贸gicos, y las contraindicaciones para el uso de la Gln. Se avizora una nueva era de (re)descubrimientos del lugar de la Gln en la terapia nutricional.
Alfredo Matos Adames, Sergio Santana Porb茅n
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