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Los protocolos ERAS-ACERTO en la atención del paciente quemadoLos protocolos ERAS-ACERTO son programas multimodales de cuidados multidisciplinarios que se han diseñado para minimizar la disfunción orgánica y retornar el paciente a la normalidad tan pronto sea posible después de la cirugÃa. En consecuencia, los protocolos ERAS-ACERTO constituyen un cambio radical en los dogmas prevalentes hasta el pasado siglo de “Nada por la boca†durante el tránsito perioperatorio, y que todavÃa hoy (desafortunadamente) aún no se han podido erradicar del todo del pensamiento médico-quirúrgico. Kehlet, un anestesiólogo danés,          diseñó en los 1990s una estrategia de rehabilitación multimodal perioperatoria que cubre todos los dominios del proceso quirúrgico, y reexaminó las prácticas quirúrgicas y anestésicas tradicionales para reemplazarlas con otras basadas en las evidencias clÃnicas acumuladas. Hoy se insiste en la minimización del ayuno perioperatorio, la precarga con bebidas azucaradas, la moderación en el aporte parenteral de electrolitos y cristaloides, la movilización precoz fuera del lecho, y la reapertura temprana de la vÃa oral, todas ellas como intervenciones orientadas a la reducción de las complicaciones postquirúrgicas, la recuperación postoperatoria acelerada, y la pronta reinserción familiar, social y laboral del paciente. En época ya tan lejana como en los años 2010 – 2012, el Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) del Hospital “Dr. Luis DÃaz Soto†(La Habana, Cuba) decidió, de conjunto con el Servicio hospitalario de CaumatologÃa y CirugÃa Reconstructiva, la aplicación de los protocolos ERAS-ACERTO en la atención integral del paciente quirúrgico, y en particular en el gran quemado. En el momento actual, la conducción de los protocolos ERAS-ACERTO se ha traducido en un número menor de resultados no deseados después de la cirugÃa electiva, sobre todo la hiperglucemia postoperatoria, una menor estadÃa hospitalaria, y una mayor satisfacción del paciente y sus familiares con el tratamiento médico-quirúrgico administrado. Los protocolos ERAS-ACERTO validados en la atención de adultos quemados fueron después exportados y asimilados en la atención pediátrica con resultados también positivos. Este ensayo presenta algunas de las experiencias alcanzadas con los protocolos ERAS-ACERTO en los niños, adolescentes y adultos atendidos por quemaduras, y expone las nuevas avenidas de investigación y desarrollo en este campo.
Teresa Pedroso Garriga, Rilder Acosta Vaillant, Liriam Rosell Núñez
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Iraisa Cid León
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Guillermo RodrÃguez Iglesias
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Los protocolos ERAS en la GinecologÃa y la Obstetricia. Acciones durante la etapa preoperatoriaLa efectividad de la actividad quirúrgica en las especialidades de GinecologÃa y Obstetricia puede ser mejorada mediante los protocolos ERAS. La recuperación postoperatoria de la mujer podrÃa acelerarse de la adopción de medidas integrales en las distintas etapas del tránsito quirúrgico. En este ensayo se exponen y discuten las medidas preoperatorias orientadas a la más rápida recuperación de la paciente tras el completamiento de la cirugÃa propuesta. Tales medidas comprenden la prehabilitación mediante el fortalecimiento de las capacidades fÃsica y aeróbica de la mujer, la identificación y corrección de deficiencias nutricionales, la anemia entre ellas, una analgesia y anestesia multimodal, la profilaxis de las infecciones locales y sistémicas y de los cuadros protrombóticos, la precarga con bebidas azucaradas, y la minimización del ayuno preoperatorio. Las medidas preoperatorias también incorporarán la consejerÃa perioperatoria constante en los dominios psicológico, quirúrgico y nutricional. Se espera de la conducción de tales medidas una recuperación postoperatoria más acelerada de la mujer, una mejor evolución, una menor incidencia de complicaciones, y la reducción de los costos hospitalarios.
Anadys Beatriz Segura Fernández
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Sobre el impacto económico de los protocolos ERASA semejanza de otras actividades de producción de bienes y provisión de servicios, la prestación de cuidados de salud ocurre dentro de un contexto económico. La voluntad del Estado y Gobierno cubanos de asegurar una salud pública, universal, accesible, inclusiva, equitativa y gratuita debe atemperarse con los costos de las prestaciones, y la maximización de los beneficios. La implementación de los protocolos ERAS en el entorno hospitalario brinda una oportunidad para la demostración de la costo-efectividad de las acciones que los integran. Una recuperación postoperatoria acelerada, junto con la minimización de la incidencia de complicaciones y el acortamiento de la estadÃa hospitalaria, se trasladan a ahorros fiscales importantes que pueden servir, a su vez, para aumentar el número de las prestaciones y los enfermos beneficiados, y mejorar la atención brindada. La conducción de estudios de costo-beneficio, costo-efectividad y costo-eficacia ha de servir para medir y documentar el impacto económico de los protocolos ERAS, primero, sobre la gestión hospitalaria, y después sobre el sistema de salud.
Sara Amneris Urgellés Carreras
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Sobre la implementación del protocolo ERAS en un hospital verticalizado en la actividad quirúrgicaEl advenimiento del paradigma ERAS ha significado un cambio radical en las prácticas quirúrgicas y anestésicas. Hoy se ha comprobado que la recuperación post-operatoria del sujeto se acelera mediante la adopción y verificación continua en el tiempo de medidas en todo el tránsito quirúrgico que se orienten al mantenimiento de la normotermia y la normovolemia, la preservación del status hÃdrico, la constancia del medio interno y la inmunocompetencia, y el aseguramiento de la motilidad gastrointestinal y la sensibilidad de los tejidos periféricos a la influencia de la insulina. Las nuevas formas de hacer en la CirugÃa y la Anestesia implican un enfoque multi- e inter-disciplinario, el trabajo en equipo, y la actuación guiada por evidencias, y representan desafÃos para los servicios hospitalarios involucrados en la actividad quirúrgica. En este trabajo se presenta un programa de implementación de los protocolos ERAS en las distintas especialidades de la actividad quirúrgica del Hospital ClÃnico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras†(La Habana, Cuba). Como parte de este programa, le corresponde al Servicio hospitalario de AnestesiologÃa la puesta en práctica de la consejerÃa preoperatoria, la precarga con lÃquidos y carbohidratos, la tromboprofilaxis, la analgesia/anestesia torácica media epidural, el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES) y no opioides como fármacos analgésicos alternativos, y la prevención en todo momento de las náuseas y los vómitos. Para ello, el Servicio ha de identificar (e intervenir) las barreras organizativas y culturales que impedirÃan la realización plena de los beneficios que este núcleo de acciones traerÃa para el paciente, sus familiares, y el hospital; redactar los procedimientos operacionales pertinentes; desplegar los sistemas continuos de registro y documentación y de control y aseguramiento de la calidad; y proveer de forma constante evidencias sobre el impacto que las medidas que se implementen tendrÃan sobre la evolución última del paciente y la respuesta a la cirugÃa. Se espera que la incorporación de las medidas propuestas produzca un aumento en la cuota de beneficios para la actividad quirúrgica hospitalaria, junto con un tránsito perioperatorio del paciente más expedito y libre de complicaciones.
Katia Velázquez González, Jenny Guacho
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Yanira Figueroa VeitÃa
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Sobre los protocolos de recuperación precoz en la cirugÃa cardiovascularLos protocolos ERAS para la recuperación acelerada después de la cirugÃa han demostrado sus beneficios en varios escenarios asistenciales. Sin embargo, la plena implementación de los mismos, y la realización de los impactos potenciales que podrÃan tener en los distintos dominios de la cirugÃa cardiovascular, enfrentan retos y desafÃos formidables para los equipos de trabajo y las organizaciones hospitalarias. La recuperación postoperatoria puede estar determinada por la complejidad de los procedimientos quirúrgicos que pueden recorrer desde la sustitución valvular y el trasplante cardÃaco hasta la revascularización coronaria. Las caracterÃsticas clÃnicas, hemodinámicas y nutricionales de los pacientes en espera de cirugÃa cardiovascular también influirÃan en la respuesta a la cirugÃa. Encima de todo ello, la implementación de los protocolos ERAS implica la actuación multi- e inter-disciplinaria, y la existencia de un organismo rector que se encargue de la construcción y gestión de los sistemas de registro y documentación y de control y aseguramiento de la calidad para la colección de las evidencias que resulten de la aplicación de tales protocolos, y la auditorÃa de las acciones completadas; asà como la redacción de los correspondientes procedimientos operacionales. Este ensayo examina los distintos puntos crÃticos en el proceso de implementación de los protocolos ERACS en el Cardiocentro del Hospital “Hermanos Ameijeiras†(La Habana, Cuba), las evidencias que sustentan las acciones en los puntos crÃticos identificados, y las experiencias acumuladas localmente por la autora. La implementación de los protocolos ERACS en el Cardiocentro ha sido concebida como una actividad continua en el tiempo, y que requiere tanto la construcción de consensos entre los involucrados en la actividad quirúrgica, como la capacitación permanente en los procedimientos que se adopten como parte del antes mencionado programa de implementación.
MarÃa Oslaida Agüero MartÃnez
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