La desnutrición hospitalaria: la pieza perdida dentro del rompecabezas de la seguridad hospitalaria

Luis Garcés García-Espinosa, Sergio Santana Porbén

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Resumen

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto el paradigma de la seguridad hospitalaria a los fines de reducir el riesgo de ocurrencia de complicaciones y eventos adversos en el paciente durante la estancia y la atención en el centro de salud. Llama la atención de que la seguridad alimentaria y nutricional no ha sido incluida dentro de tal paradigma. La seguridad alimentaria y nutricional hospitalaria (SANH) implicaría que el paciente reciba alimentos inocuos, nutritivos y saludables durante el tiempo que se prolongue la estancia hospitalaria. La inculturación de la SAH dentro del centro de salud también implicaría que los pacientes que no puedan sostener su estado nutricional mediante el consumo oral de alimentos sean cuidados mediante técnicas costo-efectivas de apoyo nutricional, y con ello, por medio de ello, y como resultado de ello, la constitución y actuación de equipos multidisciplinarios encargados de la provisión de tales terapias. La SAH se extendería fuera de los muros del hospital para asegurar la continuidad de los cuidados alimentarios y nutricionales durante la convalecencia del sujeto en el hogar. La definición de pautas y políticas congruentes con la SAH enfrenta retos formidables, si se tiene en cuenta la pervivencia de la desnutrición hospitalaria (DH) como problema global de salud, las falencias existentes en la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales en el hospital, y la ausencia de organizaciones hospitalarias encargadas de la conducción de terapias de apoyo nutricional. No obstante lo anteriormente dicho, la erosión económica y fiscal que causa la DH a los sistemas de salud en todo el mundo, junto con la percepción referida por el propio paciente y sus familiares de una calidad de vida disminuida y la pérdida de oportunidades para la recuperación, la rehabilitación y la reinserción familiar, comunitaria, social y laboral como resultado de complicaciones y eventos adversos sobreañadidos, brindarían el impulso requerido para la aceptación de este paradigma de actuación asistencial como parte de la cultura hospitalaria.

Palabras clave

Seguridad hospitalaria; Desnutrición hospitalaria; Cuidados nutricionales

Referencias

Riva MA, Cesana G. The charity and the care: The origin and the evolution of hospitals. Eur J Int Med 2013;24:1-4.

McKee M, Healy J. The role of the hospital in a changing environment. Bull World Health Organ 2000;78:803-10.

Preker A, Harding A. The economics of hospital reform: From hierarchical to market-based incentives. World Hosp Health Serv 2003;39:3-10,42,44.

Dickey J, Damiano Jr RJ Ungerleider R. Our surgical culture of blame: A time for change. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:1259-60.

Leape L. Medical errors and patient safety. En: The trust crisis in healthcare: Causes, consequences, and cures [Editor: Shore DA]. Oxford University Press. New York: 2007. Pp 60-1.

Wilson RM, Michel P, Olsen S, Gibberd RW, Vincent C, El-Assady R; et al. Patient safety in developing countries: Retrospective estimation of scale and nature of harm to patients in hospital. BMJ 2012;344:e832-e832. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bmj.e832. Fecha de última visita: 15 de Febrero del 2019.

James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf 2013;9:122-8.

de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: A systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17:216-23.

National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Crossing the global quality chasm: Improving health care worldwide. The National Academies Press. Washington (DC): 2018. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/25152/crossing-theglobal-quality-chasm-improving-health-careworldwide. Fecha de última visita: 15 de Febrero del 2019.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system. National Academies Press. Washington DC: 1999.

Reed KMPH, May R, Nicholas C, Taylor H, Brown A. HealthGrades Patient Safety in American hospitals Study. US: HealthGrades. Denver [Co.]: 2011.

Department of Health and Human Services. Adverse events in hospitals: National incidence among Medicare beneficiaries. Maryland [Bethesda]: 2010. Disponible en: http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf. Fecha de última visita: 14 de Febrero del 2019.

Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ [Clin Res Ed] 2016;353:i2139-i2139. Disponible en: http://doi:10.1136/bmj.i2139. Fecha de última visita: 15 de Febrero del 2019.

Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: 2017. Disponible en: http://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf. Fecha de última visita: 23 de Febrero del 2019.

Shreve J, van Den Bos J, Gray T, Halford M, Rustagi K, Ziemkiewicz E. The economic measurement of medical errors sponsored by society of actuaries’ health section. Milliman Inc. New York: 2010. Disponible en: http://www.tehandassociates.com/wp-content/uploads/2010/08/research-econ-measurement.pdf. Fecha de última visita: 16 de Febrero del 2019.

Perez K. The human and economic costs of medical errors. Healthcare Financial Management Association. Washington DC: 2016.

Jackson, T. One dollar in seven: Scoping the economics of patient safety. The Canadian Safety Institute. Montreal: 2009. Disponible en: https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Research/commissionedResearch/EconomicsofPatientSafety/Documents/Economics%20of%20Patient%20Safety%20Literature%20Review.pdf. Fecha de última visita: 26 Febrero del 2019.

World Health Organization/Pan American Health Organization. Hospital safety index: Guide for evaluators. Second Edition. World Health Organization. Geneva: ‎2015. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/258966. Fecha de última visita: 16 de Febrero del 2019.

Aggarwal R, Mytton OT, Derbrew M, Hananel D, Heydenburg M, Issenberg B; et al. Training and simulation for patient safety. BMJ Qual Saf 2010;19(Suppl 2), i34-i43. Disponible en: https://qualitysafety.bmj.com/content/19/Suppl_2/i34.short. Fecha de última visita: 16 de Febrero del 2019.

Fertleman M, Barnett N, Patel T. Improving medication management for patients: the effect of a pharmacist on post-admission ward rounds. BMJ Qual Saf 2005;14:207-11.

Gould IM. Antibiotic policies to control hospital-acquired infection. J Antimicrob Chemother 2008;61:763-5.

Sopena N, Heras E, Casas I, Bechini J, Guasch I, Pedro-Botet ML; et al. Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit: A case-control study. Am J Infect Control 2014; 42:38-42.

Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with rectal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:653-60.

Golub R, Golub RW, Cantu Jr R, Stein HD. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg 1997;184: 364-72.

Snider JT, Linthicum MT, Wu Y, LaVallee C, Lakdawalla DN, Hegazi R, Matarese L. Economic burden of community-based disease associated malnutrition in the United States. JPEN J Parenter Enter Nutr 2014;38(2 Suppl): S77-S85.

Goates S, Du K, Braunschweig CA, Arensberg MB. Economic burden of disease-associated malnutrition at the state level. PLoS One 2016;11(9):e0161833-e0161833. Disponible en: http://doi:10.1371/journal.pone.0161833. Fecha de última visita: 26 de Febrero del 2019.

Inotai A, Nuijten M, Roth E, Hegazi R, Kaló Z. Modelling the burden of disease-associated malnutrition. e-SPEN Journal 2012;7:e196-e204. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212826312000395. Fecha de última visita: 26 de Febrero del 2019.

Correia I, Perman M, Pradelli L, Omaral S, Waitzberg DL. Economic burden of hospital malnutrition and the cost-benefit of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients in Latin America. Med Econ 2018;13:1-23.

Santana Porbén S, Ferraresi M. La epidemiología de la desnutrición hospitalaria. Publicación RNC sobre Nutrición Clínica 2009;18:101-17.

Correia MITD, Hegazi RA, Diaz-Pizarro Graf JI, Gomez-Morales G, Fuentes Gutiérrez C, Goldin MF; et al. Addressing disease-related malnutrition in healthcare: A Latin American perspective. JPEN J Parenter Enter Nutr 2016;40:319-25.

Santana Porbén S. La desnutrición hospitalaria en Cuba; una actualización necesaria. Nutrición Hospitalaria [España] 2015;31:1900-9. Reimpreso en: RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2015; 25:356-70.

Santana Porbén S; for the Cuban Group for the Study of Hospital Malnutrition. The state of the provision of nutritional care to hospitalized patients- Results from The Elan-Cuba Study. Clin Nutr 2006;25:1015-29.

Garcés García-Espinosa L, Cordero Escobar MI, Santana Porbén S, Barreto Penié J, León Pérez DO. Estado de la Nutrición artificial en una Unidad de Cuidados Críticos de un hospital terciario. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2016;26;105-17.

Santana Cabrera L, O’Shanahan Navarro G, García Martul M, Ramírez Rodríguez A, Sánchez Palacios M, Hernández Medina E. Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de cuidados intensivos. Nutrición Hospitalaria [España] 2006;21:661-6.

Santana Porbén S; para el Grupo de Estudio de la Desnutrición Hospitalaria en Cuba. Estado de la prescripción dietética en los hospitales cubanos: ¿A cada quien según sus necesidades? Publicación RNC científica sobre Nutrición Clínica 2009;18:69-84.

Garcés García-Espinosa L, Santana Porbén S, Barreto Penié J, Gutiérrez Rojas AR, Argüelles Barreto D, Díaz Hernández JM; et al. Estado de la prescripción dietética en un hospital clínico quirúrgico terciario. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2012;22:228-45.

Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP. High food wastage and low nutritional intakes in hospital patients. Clin Nutr 2000;19:445-9.

Bettiol M, Cash Rasch, MAR, Fantinelli A, Lipovetzky V, Delledonne A, Etienne C, Iribarne ME, Méndez I, Cortina M. Estado del soporte nutricional enteral hospitalario: Prescripción vs. requerimientos de energía. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2017;27:131-42.

Maza Moscoso C, Barillas Basterrechea, M, Díaz de León, G, Montufar Landaverry B, Rossal Pérez V, Corado López MS. Sobre la cuantificación de los remanentes de fórmulas enterales administradas en un hospital guatemalteco de tercer nivel. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2019;29:113-27.

Smith T, Elia M. Artificial nutrition support in hospital: Indications and complications. Clin Med 2006;6:457-60.

Santana Porbén S. Estado de la Nutrición artificial en Cuba. Lecciones del Estudio Cubano de Desnutrición hospitalaria. Publicación RNC sobre Nutrición Clínica 2009;17:37-47.

Ferraresi Zarranz EM. Complicaciones infecciosas en la Nutrición parenteral. Revista del ITAES Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud [Argentina] 2008;10:20-33.

Yilmaz G, Koksal I, Aydin K, Caylan R, Sucu N, Aksoy F. Risk factors of catheter‐related bloodstream infections in parenteral nutrition catheterization. JPEN J Parenter Enter Nutr 2007;31: 284-87.

Mignini EV, Scarpellini E, Rinninella E, Lattanzi E, Valeri MV, Clementi N; et al. Impact of patient´s nutritional status on major surgery outcome. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018;22:3524-33.

Seretis C, Kaisari P, Wanigasooriya K, Shariff U, Youssef H. Malnutrition is associated with adverse postoperative outcome in patients undergoing elective colorectal cancer resections. JBUON 2018;23:36-41 Disponible en: https://jbuon.com/archive/23-1-36.pdf. Fecha de última visita: 25 de Febrero del 2019.

Goiburu ME, Alfonzo LF, Aranda AL, Riveros MF, Ughelli MA, Dallman D; et al. Nivel de conocimiento en Nutrición clínica en miembros del equipo de salud de hospitales universitarios del Paraguay. Nutrición Hospitalaria [España] 2006;21: 591-5.

Garcés García-Espinosa L, Barreto Penié J, Gutiérrez Rojas AR, Argüelles Barreto D, Díaz Hernández JM, Morales Hernández L; et al. Estado de los conocimientos sobre Alimentación y Nutrición entre los médicos de un hospital verticalizado en la atención de adultos. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2012;22:246-56.

González Benítez M. Estado del conocimiento del personal de Enfermería sobre temas de Nutrición clínica. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2013;23:44-64.

Fernández Regalado R, Camps Calzadilla E. La enseñanza de la Nutrición en las asignaturas del ciclo básico de la carrera de Medicina en Cuba. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2019;29:150-66.

Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T; et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition- A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2018;38:1-9.

Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, Grijalba RF; et al. Adult starvation and disease‐related malnutrition: A proposal for etiology‐based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enter Nutr 2010;34:156-9.

Leistra E, Visser M, van der Hout A, Langius JA, Kruizenga HM. Systematic screening for undernutrition in hospitals: Predictive factors for success. Clin Nutr 2014;33:495-501.

Raja R, Lim AV, Lim YP, Lim G, Chan SP, Vu CKF. Malnutrition screening in hospitalised patients and its implication on reimbursement. Int Med J 2004;34:176-81.

van Bokhorst-de van der Schueren MA, Guaitoli PR, Jansma EP, de Vet HC. Nutrition screening tools: Does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr [Edinburgh] 2014;33:39-58.

Ulíbarri JI, González-Madroño A, de Villar NG, González P, González B, Mancha A; et al. CONUT: Una herramienta para controlar el estado nutritivo. Primera validación en una población hospitalaria. Nutrición Hospitalaria [España] 2005;20:38-45.

González-Madroño A, Mancha A, Rodríguez FJ, Culebras J, de Ulíbarri JI. Confirming the validity of the CONUT system for early detection and monitoring of clinical undernutrition; comparison with two logistic regression models developed using SGA as the gold standard. Nutrición Hospitalaria [España] 2012;27:564-71.

Iff S, Leuenberger M, Rösch S, Knecht G, Tanner B, Stanga Z. Meeting the nutritional requirements of hospitalized patients: An interdisciplinary approach to hospital catering. Clinical Nutrition 2008;27:800-5.

Martín Folgueras T, Velasco Gimeno C, Salcedo Crespo S, Segurola Gurrutxaga H, Benítez Brito N, Ballesteros Pomar MD; et al. Proceso de alimentación hospitalaria. Nutrición Hospitalaria [España] 2019;36:734-42.

Betancourt Ortiz S, Moncayo Mejía SdP, Avalos M. Ingeniería de la restauración orientada a la mejoría de la aceptabilidad de un menú hospitalario. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2016;26:191-205.

Díaz Lorenzo T, Cardona Gálvez M. Las Buenas Prácticas de Manipulación de Alimentos en el hospital. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2015;25:162-183.

Tapenden KA. The value of nutrition intervention. JPEN J Parenter Enter Nutr 2013;37:160.

Álvarez Hernández J. Dimensiones económicas de la desnutrición. Nutrición Clínica Medicina 2012;6:1-15.

Bosco JJ, Gordon F, Zelig MP, Heiss F, Horst DA, Howell DA. A reliable method for the endoscopic placement of a nasoenteric feeding tube. Gastroint Endosc 1994;40:740-43.

Murayama KM, Johnson TJ, Thompson JS. Laparoscopic gastrostomy and jejunostomy are safe and effective for obtaining enteral access. Am J Surg 1996;172:591-5.

McGee WT, Mailloux PT, Martin RT. Safe placement of central venous catheters: A measured approach. J Intensive Care Med 2011;26:392-6.

Ferraresi Zarranz EM. Accesos endovenosos utilizados para la Nutrición Parenteral. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2009;19(2):423-309.

Fitzsimmons CL, Gilleece MH, Ranson MR, Wardley A, Morris C, Scarffe JH. Central venous catheter placement: Extending the role of the nurse. J Royal Coll Phys London 1997;31:533-5.

Sutton CD, Garcea G, Pollard C, Berry DP, Dennison AR. The introduction of a nutrition clinical nurse specialist results in a reduction in the rate of catheter sepsis. Clin Nutr 2005;24:220-3.

Hardy G, Ball P, McElroy B. Basic principles for compounding all-in-one parenteral nutrition admixtures. Curr Op Clin Nutr Metab Care 1998;1:291-6.

Mühlebach S. Practical aspects of multichamber bags for total parenteral nutrition. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2005;8:291-5.

Rosenthal VD, Maki DG. Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter–associated bacteremia. Am J Infect Control 2004; 32:135-41.

Wagner DR, Elmore MF, Knoll DM. Evaluation of “closed” vs “open” systems for the delivery of peptide‐based enteral diets. JPEN J Parenter Enter Nutr 1994;18:453-7.

Martinuzzi A, Ferraresi E, Orsati M, Palaoro A, Chaparro J, Alcántara S; et al. Impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una unidad de cuidados intensivos. Nutrición Hospitalaria [España] 2012;27:1203-11.

Tappenden KA, Quatrara B, Parkhurst ML, Malone AM, Fanjiang G, Ziegler TR. Critical role of nutrition in improving quality of care: An interdisciplinary call to action to address adult hospital malnutrition. JPEN J Parenter Enter Nutr 2013;37:482-97.

Lovesley D, Parasuraman R, Ramamurthy A. Combating hospital malnutrition: Dietitian-led quality improvement initiative. Clin Nutr 2019;30:19-25. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405457719300336. Fecha de última visita: 24 de Febrero del 2019.

Khan M, Hui K, McCauley SM. What is a registered dietitian nutritionist's role in addressing malnutrition? J Acad Nutr Diet 2018;118(9):1804-1804. Disponible en: http://doi:10.1016/j.jand.2018.06.013. Fecha de última visita: 23 de Febrero del 2019.

Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: It's time to change practice! NCP Nutr Clin Pract 2016;31:18-29.

Bicudo-Salomão A, Salomão RDF, Cuerva MP, Martins MS, Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JED. Factors related to the reduction of the risk of complications in colorectal surgery within perioperative care recommended by the Acerto protocol. ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva [São Paulo] 2019; 32(4):e1477- e1477. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-67202019000400309&script=sci_arttext. Fecha de última visita: 24 de Febrero del 2019.

Schneider PJ. Nutrition support teams: An evidenced-based practice. NCP Nutr Clin Pract 2006;21:62-7.

Nightingale J. Nutrition support teams: How they work, are set up and maintained. Front Gastroenterol 2010;1:171-7.

Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo. Formas hospitalarias de provisión de cuidados nutricionales al enfermo. Resúmenes de las ponencias presentadas en un Taller de Expertos [Editor: Santana Porbén S]. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2011;21(2 Supl): S1-S94.

Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C, Salas Ibarra AM. Grupo de Apoyo Nutricional hospitalario: Diseño, composición y programa de actividades. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2000;14:55-64.

Santana Porbén S, Barreto Penié J. Grupos de Apoyo Nutricional en un entorno hospitalario. Tamaño, composición, relaciones, acciones. Nutrición Hospitalaria [España] 2007;22: 68-84.

Santana Porbén S. Sistema de Educación Continuada en Nutrición Clínica, Nutrición Artificial y Apoyo Nutricional; su lugar dentro de un Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y Metabólica. Nutrición Hospitalaria [España] 2009;24:548-57.

Gigato Mesa E, Hernández Gigato ME, Martínez Sarmiento D, Aguilar Pérez MD. Impacto de un programa de capacitación en nutrición sobre la atención de enfermería en el cuidado del paciente crítico. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2014;24:35-49.

Lee JS, Kang JE, Park SH, Jin HK, Jang SM, Kim SA, Rhie SJ. Nutrition and clinical outcomes of nutrition support in multidisciplinary team for critically ill patients. NCP Nutr Clin Pract 2018;33: 633-9.

Parent B, Shelton M, Nordlund M, Aarabi S, O'Keefe G. Parenteral nutrition utilization after implementation of multidisciplinary nutrition support team oversight: A prospective cohort study. JPEN J Parenter Enter Nutr 2016;40:1151-7.

Lopes MCBR, Ceniccola GD, Araújo WMC, Akutsu R. Nutrition support team activities can improve enteral nutrition administration in intensive care units. Nutrition 2019;57:275-81.

Kennedy JF, Nightingale JM. Cost savings of an adult hospital nutrition support team. Nutrition 2005;21:1127-33.

Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C. Implementación del Grupo de Apoyo Nutricional en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de La Habana. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2000;14:134-40.

Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Espinosa Borrás A, Morales Hernández L. Grupos de Apoyo Nutricional en un entorno hospitalario. La experiencia cubana. Nutrición Hospitalaria [España] 2007;22:425-35.

Wesley JR. Nutrition support teams: Past present and future. Nutr Clin Pract 1995; 10:219-28.

Goldstein M, Braitman LE, Levine GM. The medical and financial costs associated with termination of a nutrition support nurse. JPEN J Parenter Enter Nutr 2000;24:323-7.

Barrocas A. Demonstrating the value of the nutrition support team to the C‐suite in a value‐based environment: Rise or demise of nutrition support teams? NCP Nutr Clin Pract 2019;34:806-21.

Payne-James J. Cost-effectiveness of nutritional support teams. Are they necessary? Nutrition 1997;13:928-30.

Fernández Hernández IS, Santana Porbén S. Sistema de análisis de costes; su lugar dentro de un programa de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica. Nutrición Hospitalaria [España] 2015;31(6):2711-2726.

Santana Porbén S. Las nuevas dimensiones del Servicio de Nutrición clínica. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2011;21(2 Supl):S91-S94.

Casasola S, Ferraresi Zarranz EM. Soporte nutricional a domicilio: ¿El paradigma último de la provisión de cuidados nutricionales al enfermo? RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2011; 21:303-21.

Fain H. Apoyo nutricional a domicilio en el mundo pediátrico. La experiencia argentina. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2016;26:118-36.

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